Основные принципы современной фитотерапии

В последнее время большое внимание стало уделяться разработке принципов фитотерапии, обеспечивающих эффективность и безопасность лечения. Наибольший вклад в решение этой проблемы внесли профессор В. Г. Пашинский (1989), профессор С. Я. Соколов (2000), профессор В. Ф. Корсун, профессор Е. Е. Лесиовская (2004), профессор Т. Л. Киселева (2007) и ряд других ученых.

Актуальность и острота этого вопроса обусловлены тем обстоятельством, что большинство авторов книг, посвященных фитотерапии, увлекается большим количеством растений, часто опираясь на нефармакопейные или даже экзотические растения, не изученные с точки зрения химического состава, фармакологических и токсикологических свойств, показаний к применению и побочных эффектов. В литературе нередко приводятся сложные составы сборов лекарственных растений (ЛР), не всегда обоснованные с позиций химической природы действующих веществ и их фармакологических свойств, что также повышает риски проявления повышенной чувствительности, аллергизации и других побочных эффектов.

Такой подход не гарантирует безопасность лечения, не говоря уже об эффективности, и создает трудности в плане выбора из обилия предлагаемых вариантов оптимального растения или фитопрепарата. На наш взгляд, введение принципа безопасности в практическую фитотерапию позволит давать научно обоснованные рекомендации и, следовательно, использовать подходы, проверенные наукой и временем. Главное, что должен помнить специалист: любое лекарственное растение, даже если оно неядовитое, потенциально несет в себе не только целебное начало, но и может быть опасным в случае нерационального применения. Следовательно, к растению, необходимо относится осторожно, как к любому лекарству.

Принцип безопасности (профессор В. А. Куркин). В соответствии с принципом безопасности все потенциально эффективные и относительно безопасные лекарственные растения с точки зрения целесообразности применения их для лечения и профилактики различных заболеваний следует распределять на 4 группы. Фармакопейные (или официнальные) лекарственные растения, за исключением ядовитых или сильнодействующих, в случае которых следует применять строго дозированные лекарственные формы на основе суммарных или очищенных субстанций, выпускаемых фармацевтической промышленностью.

Пищевые растения, безопасность которых доказана многовековым опытом человечества. В этом контексте главная их ценность не столько в пищевой значимости, сколько в целебных свойствах, ведь еще Гиппократ писал: «Ваша пища должна быть лекарством, а ваше лекарство должно быть пищей». Лекарственные растения, популярные в отечественной народной медицине. Разумеется, речь идет только о тех растениях, которые действительно зарекомендовали себя не только эффективными, но и безопасными. В европейском регионе, например, к таким растениям можно отнести цикорий обыкновенный (корни и трава), репешок европейский (трава), которые являются излюбленными средствами народной медицины.

Лекарственные растения, популярные в зарубежной научной медицине. Еще сравнительно недавно в этом списке были мелисса лекарственная, эхинацея пурпурная, расторопша пятнистая, гинкго билоба (гинкго двулопастный), а сегодня – эти виды относятся уже к фармакопейным растениям, активно исследуемым российскими учеными, в том числе на кафедре фармакогнозии с ботаникой с основами фитотерапии СамГМУ. В настоящее время в качестве потенциальных фармакопейных растений мы рассматриваем эхинацею узколистную (американский подсолнечник), виды ивы (кора) и другие. На наш взгляд, принцип безопасности или осторожности – первый и самый главный, ибо он подчеркивает, что лекарство из растения должно быть, прежде всего, безопасным, а потом уже эффективным и жестко увязывается с первой и главной заповедью врача: Noli nocere! — Не навреди!

Важно подчеркнуть, что Гиппократ, формулируя этот принцип, в равной степени обращался и к больному, поэтому на фоне обозначающейся тенденции к самолечению, наверное, будет не лишним, чтобы этой осторожностью проникалось и все население. Принцип целесообразности (профессор В. А. Куркин), или принцип от «простого к сложному» (профессор В. Г. Пашинский) – один из наиболее общих принципов лечения, заключающийся в том, что при начальных признаках заболевания обычно назначают корригирующую диету, т. е. применяют в качестве лечебного средства пищевые растения, а также общеукрепляющие средства, физиотерапию.

В соответствии с мнением профессора В. Г. Пашинского, в этом случае желательно применение одного какого-либо растения с соответствующим специфическим действием, и только по мере усиления тяжести заболевания, появления комплекса патологических признаков составляется соответствующий сбор, т. е. используется комплекс растительных средств. На наш взгляд, такой подход не совсем рационален. Во-первых, очень трудно провести границу, когда необходимо применение одного растения и когда показано многокомпонентное, сложное средство, а, во-вторых, почему сразу нельзя назначить фитопрепарат, пусть даже сложного состава, если он показан в соответствии с инструкцией по применению при каком-либо заболевании, пусть даже на начальной стадии. Следовательно, в фитотерапии не должен быть самоцелью подход «от простого к сложному» — должна быть целесообразность.

Принцип системности, или Системной пирамиды (профессор В. А. Куркин). В основе этого принципа лежит положение о целостности организма, единства его с окружающей средой. Это означает, что и в адаптивных, и в патологических реакциях участвуют практически все системы организма (соответственно, лечить надо не болезнь, а больного). Фитотерапия в реализации комплексного подхода в лечении (профилактике, реабилитации) имеет замечательные возможности. По мнению проф. В. Г. Пашинского, в качестве одного из ведущих компонентов терапии необходимо использовать препараты общеукрепляющего типа действия (адаптогенные или поливитаминные растения).

Нами дается несколько иная трактовка данного принципа, в основе которой, во-первых, лежит не иерархический, а системный подход, а во-вторых, иначе расставлены акценты. На наш взгляд, всё таки в первую очередь необходимо ориентироваться не на общеукрепляющие растения, а на лекарственные растения (ЛР), отвечающие за основной фармакологический эффект. Кроме того, адаптогены как таковые вообще не должны быть в жесткой схеме, учитывая то обстоятельство, что практически все они (женьшень, родиола розовая, элеутерококк колючий и др.) являются тониками и, следовательно, их включение в состав какого-то сбора будет ограничивать схему лечения приемами лекарства только в первой половине дня.

Далее необходимо тщательно подобрать ЛР, обеспечивающие желательные сопутствующие эффекты, влияющие на симптоматику, а также сопутствующие заболевания и состояния. Разумеется, трудно себе представить фитотерапию без ЛР, обладающих антитоксическими свойствами, и общеукрепляющих, в особенности, витаминных растений. Наконец, важно включить и сырье, улучшающее вкус приготовляемого настоя или другой лекарственной формы. Удельный вес по числу ингредиентов и массовой доле выделенных (конечно, условно) групп по основному назначению представлен схемой в виде пирамиды.

Представленный системный подход предусматривает вклю-чение в состав какого-либо средства четырех групп ЛР и является ключевым в плане обоснования подбора компонентного состава лекарственных сборов или иных фитопрепаратов. Принцип индивидуальности (профессор В. Г. Пашинский), или Принцип индивидуализации лечения (профессор В. Ф. Корсун).

Этот принцип состоит в подборе средств и методов лечения с учётом особенностей организма конкретного человека, стадии и характера течения патологического процесса, наличия возможных сопутствующих или ранее перенесенных заболеваний, условий его труда и образа жизни. На наш взгляд, при подборе любого фитопрепарата очень важно также учитывать пол, возраст, состояние беременности, массу тела, склонность к аллергическим заболеваниям, вид лекарственной формы и ее дозировку, а также другие факторы.

Примеры учёта индивидуальных особенностей организма. Пол пациента. Растения, повышающие эстрогенный фон (душица, хмель), не назначают для длительного применения мужчинам, а также девочкам до периода полового созревания. Препараты женьшеня, оказывающие гонадотропное действие, не назначают лицам до 18 лет; на наш взгляд, правильным представляется обращение к препаратам данного растения после 40 лет (мы его позиционируем как биогенный стимулятор для человека зрелого возраста).

Возраст пациента. Ядовитые и сильнодействующие растения не назначают в педиатрической и геронтологической практике, а в остальных возрастных категориях уменьшают дозу (прием осуществляется за редким исключением в составе готовых лекарственных форм). С осторожностью в педиатрии применяют растения, влияющие на гормональный фон и половое созревание (гонадотропное действие), а в ряде случае их применение вообще противопоказано (препараты корней женьшеня, корневищ заманихи).

При возможности выбора ЛРС со схожим фармакологическим действием в педиатрической практике предпочтительно применять плоды (например, как вяжущее средство – плоды черники). Плоды, как правило, содержат в большом количестве пектины, которые, образуя с действующими веществами малорастворимые комплексы, пролонгируют фармакологический эффект и делают его более мягким. Кроме того, в педиатрической практике в рамках какойлибо фармакологической группы целесообразно делать выбор в пользу более безопасного растения, например, вместо препаратов валерианы лекарственной назначать лекарственные формы на основе травы мелиссы лекарственной.

В этом отношении особый интерес представляют лекарственные растения, обладающие иммуномодулирующим, адаптогенным, нейротропным, гепатопротекторным, антиоксидантным, антимикробным и нефропротекторным действием. Кроме того, использование в гериатрической практике лекарственных растений, обладающих широким спектром биологической активности, на фоне множественности патологии, создает предпосылки для предупреждения полипрагмазии. Состояние организма. Особенно внимательно назначают лекарственные растения беременным, тем более что некоторые (например, душица обыкновенная, полынь горькая, толокнянка обыкновенная, можжевельник лекарственный, мята перечная, шалфей лекарственный и др.) обладают абортивным действием и другими побочными эффектами.

Нецелесообразно назначать растения, влияющие на эстрогенный фон, ядовитые и сильнодействующие ЛР (содержащие алкалоиды и сердечные гликозиды), а также сырьё, содержащее антрагликозиды, которые увеличивают прилив крови к органам малого таза. На фоне беременности единственное седативное растение, которое можно назначать с точки зрения безопасности, – это мелисса лекарственная, обладающая уникальным «букетом» сопутствующих эффектов (анксиолитический, антигистаминный, иммуномодулирующий, противовирусный, антимикробный).

В случае избыточной массы тела дозу препарата можно увеличивать в 1,5–2 раза, а в состав сбора включают растения, нормализующие обмен веществ (березы листья, кукурузные рыльца, крапивы листья, одуванчика корни и листья и др.). Пациентам, склонным к аллергии, назначают антигистаминные растения, среди которых наибольший интерес представляют мелисса лекарственная, череда трехраздельная, ромашка аптечная. На фоне аллергизации показаны также гепатопротекторные средства (препараты плодов расторопши пятнистой) и имунномодулирующие препараты на основе травы эхинацеи пурпурной, корневищ родиолы розовой, корневищ элеутерококка колючего и других растений, содержащих фенилпропаноиды.

Также для данной группы пациентов необходимо стремиться к минимизации количества компонентов (причем тщательно отобранных) или вовсе начинать с монофитотерапии. Такой поход позволит минимизировать риск возникновения аллергической реакции, а в случае проявления индивидуальной непереносимости к какомулибо компоненту, сразу выявить причину аллергизации. Особенности патологического процесса. Ведущие симптомы заболевания в значительной мере влияют на состав компонентов сбора и соотношение массовых частей различных видов ЛРС.

Сопутствующие заболевания. Сочетанная патология – довольно частое явление, поэтому при составлении сбора необходимо учитывать сопутствующие патологические процессы и вводить в состав сбор дополнительные компоненты для их коррекции или не включать те виды сырья, которые могут изменить в худшую сторону течение параллельного заболевания. В случае повышенного уровня содержания сахара в крови в состав сбора дополнительно вводят компоненты с гипогликемическим действием (лопуха корни, одуванчика корни, козлятника лекарственного трава, черники побеги, фасоли створки и др.). Важно также учитывать уровень артериального давления, и, если оно повышено, в состав сбора вводят растения, обладающие гипотензивным эффектом (астрагала шерстистоцветкового трава, аронии плоды, сушеницы топяной трава, пустырника трава, калины плоды и др.).

Необходимо принимать во внимание и режим работы кишечника: на фоне усиленной перистальтики важно предусмотреть легкий вяжущий фон (черники плоды, зверобоя трава и др.), а при склонности к запорам – растения со слабительным действием (сильные – сенны листья, крушины ломкой кора) или послабляющим эффектом (мягкие – льна семена, ламинарии слоевиша, растительные масла, диетотерапия – богатые пектиновыми веществами и клетчаткой фрукты и овощи).

В настоящее время имеется достаточно большой ассортимент растительных средств с однотипным характером терапевтических эффектов, хотя и несколько отличающихся по спектру действия, что, с одной стороны, создает возможности для выбора средств с учетом принципа индивидуализации лечения, а, с другой, – определенные трудности, поскольку многие препараты появились на отечественном фармацевтическом рынке сравнительно недавно, и не еще накоплен опыт их применения. В этом отношении необходимо помнить фразу Гиппократа: «Новое, пользы которого еще не знают, обыкновенно больше расхваливают, чем старое».

Нами критически оцениваются рекомендации некоторых авторов, в соответствии с которыми пациент, принимая каждое растение или сбор из предложенных врачом в течение 2–3 недель, выбирает наиболее эффективное по субъективным ощущениям, а врач контролирует объективные показатели до и после приёма препарата. На наш взгляд, эти рекомендации несколько оторваны от жизни и не вписываются в принципы доказательной медицины.

Принцип этапности (профессор В. Г. Пашинский), или Принцип приоритетности (профессор В. Ф. Корсун). Использование этого принципа позволяет чётко определить место и роль растительных препаратов на различных этапах заболевания. На начальном этапе болезни фитотерапевтические средства могут оказаться ведущими, способными предотвратить дальнейшее развитие заболевания. Чаще всего фитотерапия оказывается наиболее эффективной именно в этот период. На этапе разгара заболевания или острого приступа хронической болезни необходимо использовать весь арсенал современных препаратов, в том числе синтетических.

На этапе выздоровления растительные препараты целесообразно применять наряду с синтетическими средствами, снижая дозу последних по мере стихания проявлений патологических симптомов или даже полностью переходя на поддерживающую фитотерапию. Ведущую роль играют растительные препараты на этапе противорецидивного, реабилитационного лечения, преимущества которых в этом случае определяются их относительной безопасностью, широтой терапевтического действия и, следовательно, возможностью длительного применения. Мягкость действия растительных средств обусловливает предпочтительное их использование в профилактике многих заболеваний, в том числе на предприятиях и вредных производствах.

Полезны здесь как препараты общего типа действия, усиливающие защитные силы организма (в частности, влияющие на систему «прооксдант – антиоксидант»), так и растения с определённым специфическим эффектом, противостоящие неблагоприятным воздействиям производственных факторов. Кроме того, на наш взгляд, наряду с фармакотерапевтическим направлением, лечебнопрофилактическое воздействие растений на организм человека необходимо рассматривать и в более широком смысле – сквозь призму культуры питания, когда и растительная пища, в соответствии с принципом Гиппократа, может и должна быть лекарством.

Показаны также адаптогены (препараты корневищ элеутерококка колючего, корневищ родиолы розовой и др.), но не в составе сбора, поскольку их прием осуществляют лишь 2 раза в день (в первой половине дня). Таким образом, мы видим, что составление сборов – процесс творческий, основанный на знании химического состава, фармакологического действия различных видов лекарственного растительного сырья и особенностей клинического течения заболеваний.

Принцип непрерывности терапии (профессор В. Г. Пашинский). Данный принцип особенно важен при лечении хронических заболеваний, когда терапевтическое воздействие должно проводиться длительно. В этом случае нетоксичные, более мягко действующие растительные препараты являются незаменимыми. Они могут быть использованы как в качестве поддерживающей терапии между курсами основного лечения, так и в более сложных случаях и служить средством основной терапии при лёгком, смазанном течении патологического процесса.

Однако к некоторым лекарственным растениям, содержащим, например, алкалоиды, антрагликозиды, возникает привыкание, поэтому, в соответствии с мнением проф. В. Г. Пашинского, после 1–1,5 месяцев применения одного растения или сбора необходимо перейти на другой препарат без перерыва. Если же процесс стабилизировался, и системы организма работают удовлетворительно, то возможно сделать перерыв на 7–10 дней, чтобы организм работал самостоятельно, а затем вновь поддержать приемом фитопрепарата.

На наш взгляд, в этом отношении трудно претендовать на абсолютную истину. В соответствии с нашими представлениями, схема лечения может выглядеть следующим образом: 3–4 недели – курс лечения, затем перерыв (от 2х недель до 1,5–2х месяцев – в зависимости от ситуации), далее повторный курс терапии, причем с использованием того же лекарства (если в его составе не содержатся компоненты, вызывающие привыкание), либо новой прописи с аналогичной направленностью действия. Хорошие результаты дает и так называемая поддерживающая терапия, когда пациент принимает лекарство 1 раз в день без перерыва, ориентируясь на самочувствие и рекомендации врача. Временной принцип. Принцип учёта биоритмических характеристик при назначении фитопрепаратов для повышения эффективности лечения сформулирован профессором В. Г. Пашинским (1989).

Известны и случаи сезонного колебания эффективности растительных средств. Например, адаптогены не рекомендуют назначать в жаркое время года (они более эффективны в осенне-зимний период).