Корь

Корь – высококонтагиозное инфекционное заболевание, для которого характерны лихорадка, поражение верхних дыхательных путей, конъюнктивит, пятнисто-папулезная сыпь на коже.

Этиология. Возбудителем кори является вирус. Он обладает выраженной летучестью – способен распространяться с током воздуха на значительные расстояния: в соседние комнаты, через коридоры и лестничные площадки в другие квартиры, по вентиляционной системе с нижнего этажа на верхний.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной, который становится заразным для окружающих с последних дней инкубационного периода, весь катаральный период и первые 4 дня от начала появления сыпи.

Основной механизм передачи инфекции – воздушно-капельный. Возможно внутриутробное заражение ребенка, если мать заболела корью во время беременности.

Восприимчивость к кори высокая, контагиозный индекс достигает 95–96%. До 6 месяцев корью болеют редко в связи с наличием пассивного иммунитета, полученного от матери. После 3 месяцев жизни иммунитет резко снижается, а после 9 месяцев исчезает у всех детей. Если мать не болела корью, ребенок может заболеть с первых дней жизни. После перенесенной инфекции остается стойкий иммунитет.

Патогенез. Входными воротами для вируса служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Проникновение возбудителя в кровь вызывает общую интоксикацию и поражение различных органов. Вирус кори имеет особый тропизм к ЦНС, дыхательному и пищеварительному тракту.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 7 до 17 дней, при введении иммуноглобулина может увеличиваться до 21 дня.

В клинической картине выделяют три периода: катаральный (продромальный), период высыпания и период пигментации (реконвалесценции).

Катаральный период продолжается 3–4 дня. Начало заболевания сопровождается повышением температуры тела до 38–39 °С, появлением обильных выделений из носа, сухого навязчивого кашля, признаков конъюнктивита: светобоязни, гиперемии слизистой, слезотечения. Нарушается общее состояние. Ребенок становится вялым, плаксивым, беспокойным, ухудшается аппетит и сон. У детей раннего возраста может развиться синдром крупа. На мягком и твердом нёбе возникает энантема в виде мелких розовато-красных пятен. В последующем они становятся едва различимыми на фоне яркой гиперемии слизистой оболочки ротоглотки. На 2–3-й день заболевания на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов появляется характерный для кори симптом – пятна Бельского – Филатова – Коплика. Они представляют собой мелкие пятнышки белого цвета, окруженные узкой каймой гиперемии (рис. 72 на цв. вкл.).

Период высыпания начинается новым подъемом температуры и характеризуется появлением пятнисто-папулезной сыпи величиной от 2–3 до 4–5 мм в диаметре. При нарастании высыпаний пятна и папулы нередко сливаются между собой. Свободные от сыпи участки кожи имеют обычный фон. Для кори характерна этапность высыпания. Сыпь постепенно в течение 3 дней распространяется сверху вниз. Первые элементы сыпи появляются на лбу и за ушами. В течение суток сыпь покрывает лицо, включая область носогубного треугольника и шею, на 2-й день – туловище, на 3-й – конечности.

В периоде высыпания общие симптомы интоксикации икат аральные явления нарастают. Лицо ребенка приобретает характерный вид: оно становится одутловатым, с опухшими веками, отмечается гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, обильные выделения из носа.

Период пигментации начинается с 3–4-го дня от начала высыпания. При отсутствии осложнений нормализуется температура тела, уменьшаются катаральные явления, постепенно угасает сыпь. Она исчезает в той же последовательности, в какой появилась, и оставляет после себя пигментацию, которая сохраняется в течение 1–2 недель. Часто при исчезновении сыпи отмечается мелкое отрубевидное шелушение. В период реконвалесценции наблюдаются повышенная утомляемость, вялость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивляемости к инфекциям.

Кроме типичных форм могут наблюдаться атипичные формы заболевания. Стертую или очень легкую форму кори называют митигированной. Ее наблюдают у детей 1-го полугодия жизни, так как заболевание развивается на фоне остаточного пассивного иммунитета, полученного от матери, или у детей, которым в инкубационном периоде вводился иммуноглобулин, переливалась плазма или другие препараты крови.

Митигированная корь имеет ряд особенностей: инкубационный период более продолжительный (21–26 дней), катаральный период сокращен до 1–2 дней, катаральные явления слабо выражены. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пятна Бельского – Филатова – Коплика часто отсутствуют. Период высыпаний укорочен. Этапность высыпания обычно нарушена – сыпь появляется одновременно на всех участках тела. Экзантема мелкая, необильная, не склонная к слиянию, пигментация бледная, быстро исчезает. Шелушения, как правило, не бывает или слабо выражено.

Корь у привитых детей развивается в случае низкого титра противокоревых антител, протекает как митигированная.

Геморрагическая и токсическая формы встречаются у детей 1-го года жизни. Геморрагическая форма сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, гематурией, кровавым стулом. При токсической форме отмечаются тяжелая интоксикация, гипертермия, менингоэнцефалитические явления.

Осложнения. По срокам развития различают ранние осложнения, возникающие в остром периоде кори, и поздние, развивающиеся в периоде пигментации. Ранние осложнения, как правило, обусловлены непосредственным действием вируса кори. Поздние осложнения носят вторичный характер и вызываются вторичной микробной инфекцией.

Наиболее характерны для кори осложнения, связанные с поражением:

1. органов дыхания (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты);
2. желудочно- кишечного тракта (стоматиты, колиты, энтероколиты);
3. глаз (блефариты, кератиты); 4) ЦНС (энцефалиты, менингиты, менигоэнцефалиты).

Лабораторная диагностика.При обычном течении заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях проводится общий анализ крови (дважды) и общий анализ мочи.В об щем анализе крови отмечается лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия.

По показаниям назначаются:

1. исследование крови на РПГА (парной сыворотки). Кровь забирают в начале заболеваия – не позже 3-го дня высыпания, затем повторно через 7– 9 дней. Подтверждает диагноз кори нарастание титра специфических антител к 10–14-му дню болезни в 4 раза и более;
2. исследование крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) по определению IgМ к вирусу кори. Специфические антитела класса IgМ служат иммунологическим маркером инфекции, протекающей как в манифестной, так и в атипичной форме.

Лечение. При кори лечение можно проводить на дому. Госпитализация осуществляется в случае тяжелого течениязаб олевания, при присоединении осложнений или по эпидемиологическим показаниям.

В остром периоде заболевания назначается постельный режим. С целью дезинтоксикации рекомендуется обильное питье в виде чая, соков, компотов, отваров липы, мяты. С учетом выраженного при кори кашля – отваров мать-и-мачехи, багульника.

Диета должна быть легкоусвояемой с достаточным количеством витаминов. При наличии у больного дисфункции желудочно-кишечного тракта диету необходимо строить на тех же принципах, что и при кишечных инфекциях (см. «Кишечные инфекции»).

Симптоматическую терапию применяют в зависимости от выраженности отдельных симптомов в каждом конкретном случае. Для лечения ринита назначается закапывание лекарственных средств с сосудосуживающим и антисептическим действием (галазолин, «Називин», протаргол, «Пиносол», «Синупрет»).

При конъюнктивите применяются глазные капли «Тобрекс», «Офтаквикс» в комплексе с 20% раствором сульфацила натрия и лейкоцитарным интерфероном.

Для снижения высокой температуры используются жаропонижающие средства (парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, свечи с цефеконом). Нежелательно использование ацетилсалициловой кислоты из-за возможности увеличения сыпи.

Для облегчения кашля применяются амброксол, бромгексин, мукалтин. Не показаны препараты, угнетающие кашлевой рефлекс (либексин и др.), так как они приводят к задержке мокроты, в связи с чем возможно развитие пневмонии.

При выраженных катаральных явлениях в носу и ротоглотке оправдано применение бактериальных лизатов, препаратов ИРС-19, имудона.

Антибиотики при неосложненных формах кори применять не рекомендуется. Для антибиотикотерапии используются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, макролиды в возрастной дозе. У детей до двух лет антибиотики следует назначать одновременно с пробиотиками (аципол и др.).

В случае развития коревого крупа проводится госпитализация с оказанием на догоспитальном этапе неотложной помощи.

Уход. Больному необходимо обеспечить постоянный приток свежего воздуха. Учитывая наличие конъюнктивита, кровать больного ставят так, чтобы прямой свет не падал в глаза. Важное значение при организации ухода имеет гигиеническое содержание кожи и слизистых оболочек. Глаза несколько раз в день промывают дезинфицирующими растворами (раствор фурацилина 1 : 5000, 2% раствор натрия гидрокарбоната). После удаления гноя в глаза закапывают раствор ретинола ацетата в масле. Это предотвращает высыхание склеры и предотвращает развитие кератита. Для профилактики стоматита проводится полоскание полости рта раствором фурацилина 1 : 5000, 2% раствором натрия гидрокарбоната, отваром коры дуба, ромашки. Нос прочищают тампоном, смоченным вазелиновым маслом, при образовании корок закапывают вазелиновое масло.

Профилактика. Ведущая роль в профилактике заболевания принадлежит активной иммунизации. Для предупреждения распространения кори в детских коллективах необходима ранняя диагностика и своевременная изоляция больного. Больного корью изолируют на срок до 5 дней от начала высыпания, при наличии осложнений – до 10-го дня.

Мероприятия в очаге. Дети, бывшие в контакте, разобщаются на 17 дней, при введении иммуноглобулина – на 21 день. За ними устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией, осмотром кожи и слизистых оболочек. Всем контактным, не болевшим корью и не вакцинированным против нее, вводят живую коревую вакцину. Имеющим противопоказания к вакцинации и детям в возрасте до 12 месяцев проводится иммунизация иммуноглобулином в дозе 3 мл. В очаге необходимо проветривание, обязательна влажная уборка с использованием мыльно-содового раствора.